上海拟推“医联体”缓解看病难 七成市民不赞同

　　中国看病难的根本原因有两个：第一，符合质量的医生人数太少；第二，现有体制阻碍了稀缺的医生人才发挥更大作用。因此，要使“医联体”能够在解决看病难方面发挥一些作用的话，首先必须解决医生在“医联体”内部合理流动的问题。事实上，建立“医联体”、推进医疗费用支付方式改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面构成了一个医改体系，三者互相配合，才能发挥应有的作用

　　近期有不少关于上海“医联体”的报道，公众议论也很多。这项创新机制，试图整合“医联体”内各级医疗机构的资源，实行分工协作、分级就诊等，引导市民分层就医，以优化就医秩序。但它似乎并未得到市民普遍赞同，有统计表明，近七成市民不赞成“医联体”，其中近五成市民认为“医联体”会使自己失去选择医院的自由，两成担心会延误病情诊治。那么，“医联体”这种模式能达到医改的目标吗？若要“医联体”取得成功，关键因素是什么？

　　“医联体”与高质量医生的“使用效率”

　　首先我们需要弄清楚看病难的原因，然后才能知道怎样解决。中国看病难的根本原因有两个：第一，符合质量的医生人数太少；第二，现有体制阻碍了稀缺的医生人才发挥更大作用。

　　我国目前大约有200万医生，每千人口1.5个。在世界10个人口大国中，我国医生与人口的比例处于中间位置。然而，这200万医生中，受过大学本科教育的只占约三分之一，有医学博士学位的还不到1%。可见，符合质量的医生人数严重不足、供不应求，在根本上造成了看病难。

　　在其他国家，从事基层医疗的医生并不是低水平的医生，而是同样受过全面、系统的医学博士教育和训练的全科医生。但在我国，从事基层医疗的医生一般缺乏系统的教育和训练，所以病人要去大医院首诊。虽然不能排除“病人盲目就医”的情况，但也不能拼命夸大这种情况。如果我们无法根本解决医生质量问题，任何其他办法都只能治表——不管采取“医联体”或其他办法，病人仍然不会愿意去基层医疗机构就医。

　　在我国目前高质量医生资源非常有限的情况下，如果合理使用，是可以提高使用效率的。但是我们的一些制度规定和体制，严重阻碍了医生的合理流动。例如，规定医生必须定点执业，只能在一家医院里工作。从这个角度看，如果“医联体”能够推动高质量医生在不同级别的医疗机构之间流动，可以在一定程度上提高医生的利用效率。然而，我们目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理体制，不打破这种体制约束，即使在“医联体”内部，医生也无法自由流动。医生不流动的话，如何能够让病人流动起来？在许多国家，从事基层医疗的医生可以与任何医院签约，将病人自由转诊给其他专家和医院——医生与医院之间是一种流动组合的弹性关系。

　　因此，要使“医联体”能够在解决看病难方面发挥一些作用的话，首先必须解决医生在“医联体”内部合理流动的问题。

　　“医联体”与医疗质量、病人选择权

　　目前美国也在推动发展“医联体”，称为“医疗责任组织”(Accountable CareOrganization,ACO)。但美国主要是力图达到两个目的：第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，通过提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、避免医疗事故，节省和控制医疗费用。这是奥巴马医改方案中的一个重要内容，现在美国联邦政府的老人医疗保险计划正在积极推进试点。提高医疗服务质量和控制医疗费用过度增长，也是许多国家医改的重要内容。这启示我们，除了促进解决看病难问题，“医联体”在我国可以在医改中发挥更多作用。

　　“医联体”在美国称为“医疗责任组织”，意味着医疗服务方不仅要对治疗某一个具体疾病负责，而且要对病人的整个治疗过程负责。医疗方的责任范围大大扩展，更强调治疗的质量和效果。这不是某一个医生、某一家医疗机构能单独承担的责任，所以要建立具有一定规模的医疗联合体，能将病人的治疗全过程都包含在内，对于患慢性病的病人更需如此。

　　“医联体”要承担起此等责任，其前提是“医联体”与病人保持稳定和持续的关系。而这正是“医联体”能否成功的关键。大城市里大医院多，可组成好几个“医联体”，如果不用强制的手段来限制病人流动，如何让病人相对稳定在某一个“医联体”内？“医联体”吸引病人的关键条件，是其拥有全面系统的医疗资源，包括高质量的医生和医疗服务。各个“医联体”吸引病人的竞争，能促进提高治疗质量和服务质量。当然，医疗保险也应在其中发挥经济激励作用，例如对于选择参加“医联体”的病人，医保缴费水平可相对降低。

　　“医联体”与控制医疗费用、推动医改

　　医疗费用过度上涨，与医疗费用的支付方式有很重要的联系。传统的按项目付费的方式，刺激医疗方使用更多数量的服务和价格昂贵的项目，以提高自己的收入。如果改用按人头付费的方式，情况就会不同。但这种方式要求病人与医疗服务方建立稳定关系。当病人稳定在某个“医联体”内，医疗付费方(医保)便可与“医联体”签约，按照“医联体”承包服务的人数来支付费用。

　　当医疗费用的支付方式从按项目付费转为按人头付费后，医疗服务方就得承担费用超支风险，这就有了控制费用的动力。但这又需要加强对医疗服务质量的监管，防止出现以偷工减料来获取更高经济收益的情况。因此，强化医疗服务质量的考核和监管与医疗支付方式转变，是配套的改革。

　　总之，“医联体”在医改中可以发挥更多、更大的作用，但需要配套。事实上，建立“医联体”、推进医疗费用支付方式改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面构成了一个医改体系，三者互相配合，才能发挥应有的作用。(蔡江南)

　　(作者为美国麻省卫生福利部高级研究员，中欧商学院和上海财经大学兼职教授)