议题起因
近年来,“看病难、看病贵”问题一直饱受诟病。承载着13亿人健康希望的新医改于2009年4月启动。作为百姓看病就医重要载体的公立医院改革,被认为是医改五项重点工作中最难推进的一项改革,引起了社会强烈关注。
“两难”求解
●如何既强化公立医院的公益性,又激发公立医院的内在活力?
●如何既保证医护人员的收入水平,又能切实解决“看病贵”痼疾?
●如何在医学本身有局限的情况下,化解日益严重的医患纠纷?
●访谈嘉宾:中华医学会党委书记、教授 饶克勤
●访谈记者:金振娅
记者:导致我国公立大医院“看病难、看病贵”最主要的原因是什么?
饶克勤:其实世界各国大医院普遍存在这个问题,在我国这个问题更为复杂:
从需方角度来说,随着我国经济社会的快速发展和生活方式的迅速转变,城乡居民的疾病结构发生了根本转变,心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病已经成为常见病、多发病。目前,我国各种慢性病现患人数达到2.7亿,并且每年还以1700万的速度增加。这些慢性疾病诊断和治疗主要依赖城市大医院和先进的技术手段,大多数慢性病是终生治疗。
同时,据国际组织测算,我国每年卫生总费用仅占世界卫生总费用的2.8%,基本解决了13亿人的疾病和健康问题。这一方面说明我国健康投入效果不错,另一方面也说明我国对卫生的投入低。长期以来,我国卫生总费用占GDP比重不足5%,世界平均为9.7%、发达国家为11%、美国为16%。近几年国家探索建立覆盖城乡的基本医疗保障制度,覆盖人群超过90%,很大程度上释放长期以来被抑制的医疗需求。同时经济快速发展,群众负担能力增强、期望值增加,促使医疗需要有效转化为需求。2005年至2010年,我国门诊量从40亿升至近60亿,增加50%,住院人数由6千万人次上升至1.2亿,增加了一倍。
从供方角度来讲,医疗卫生事业发展严重滞后经济发展和群众需求。2005年至2010年五年间,我国GDP增长了1.2倍,而我国执业(助理)医师仅增加16.1%(每千人口医师数仅增加9.4%)、医院床位数仅增加32%(每千人口医院床位数仅增加27%)。同时,公立医院的体制机制还没有转变,国家对医院拨款占医院总收入的比例不足10%,医院按照诊断治疗项目和药品加成收费作为补偿,医院、医生收入与开据的诊断治疗项目和药品的多少挂钩,过度诊疗、大处方等诱导需求的现象时有发生,也加剧了“看病贵”的问题。
还有一点,我国尚未建立起一个有序的医疗体系,各级医院和基层医疗机构缺乏分诊机制和转诊流程,导致医院越大看病越难。
记者:公立医院改革究竟改什么?
饶克勤:国家把公立医院改革的目标定位在回归公益性,调动医务人员积极性。我觉得公立医院改革有两个层面的问题,一是在宏观层面,是改革政府管理公立医院的手段和方法,即改革政府治理;二是在微观层面,是加强公立医院的内部管理,提高公立医院的绩效。
重点谈谈宏观层面,国家提出管办、政事、医药、非营利和营利“四个分离”,实际上就是公立医院体制机制改革,这是世界各国共同面临的难点。主要难点就是回归公益性与管办、政事分离的关系问题。目前,我国公立医院所有权是国家,但举办主体多样(政府、军队、企业、学校等)。
出资人不明确，也就是实施公益性的主体不明确。大家问我，什么叫做“公益性”？其实我也答不完整。我给你举个例子——我们乘坐公共汽车，成本1元，售票员收你4角，65岁以上老人乘车免费。让利于百姓，就是公益！让利多少反映了公益性大小，收4角，公益性就是60%，免费就是福利。我了解北京市政府财政每年补贴给公共交通几百亿元。很明显，政府是公交公司举办主体或出资人，是公交公益事业的责任主体，而公交公司是政府实行公交公益性的载体，它与举办主体的关系是契约关系。公交公司必须讲成本、讲核算、讲绩效、讲多劳多得，才能调动员工的积极性。
当然，公立医院与公交公司有较大区别。最大区别在于医疗行业的特殊性和自身规律。比如疾病的不确定性、医患信息的不对称性、医疗技术的有限性、利益关系的复杂性等。也就是说，医疗服务领域存在诸多的市场失灵，这也是现阶段导致看病难、看病贵的深层次的原因。弥补和矫正医疗服务领域的市场失灵应该是公立医院改革的重点之一。
从世界各国来看，政府对公立医院治理主要体现在五个重点领域：一是建立可持续性的筹资体制；二是建立科学的支付制度；三是规范医疗服务的流程；四是加强规制和监管；五是弘扬医学职业精神，构建和谐医患关系。我认为，借鉴国际经验，改革和完善政府治理，是现阶段公立医院改革的本质。
记者：“医药分开”是改革中无法规避的环节，“过度诊疗”引发了患者对医院的强烈不满，如何有效控制医疗费用的过快上涨？
饶克勤：目前，我国医院生存和发展的经济来源主要靠按药品加成收费和按检查治疗项目收费。其中，50%来自于药品。而且越到基层，依赖药品加成的机制越突出。我当医生的时候，开什么检查治疗项目、开什么药品和多少药量，与自己收入不挂钩，行医行为与我的技术水平相关。进入市场经济时代，为了调动医务人员积极性，这些补偿机制与个人收入挂钩，不可避免导致医疗行为改变，比如经常可以看到的“三素一汤”——抗生素、维生素、激素加入葡萄糖注射液里的静脉输液，就是追求多一点“药品加成”。抗菌素、激素的广泛使用或滥用，有怎样的潜在危险，学医的同志们都清楚。
这实际上是一个支付制度的安排问题。按药品加成、按检查治疗项目收费是目前国际上最落后的支付方式，不能回避市场失灵的影响。目前，国际上探索按人头、按病种、按床日、按总额预算以及多种支付方式的有机结合，形成政府、医保、个人对医院的支付制度。如按病种付费，即一个阑尾炎手术患者，支付给医院的费用是一个定额，极大限制“过度诊疗”的发生。目前，我国卫生部在全国推行临床诊疗规范，实施临床路径，规范行医行为，很大程度是实施支付制度改革的前奏。符合国家诊疗规范、临床路径的医疗费用应该是合理成本，实施起来还有一个过程，必须与严格的监管有机结合。同时，还应加强医德医风教育，强化医生的职业精神。国际上通行的做法是加强行业自律，不 仅仅靠政策法律来规范。
记者：目前，医患纠纷发生的频率似有上升趋势，如何化解这一矛盾？
饶克勤：应该说，85%的医患矛盾是由医疗差错或医疗事故引发的。上面谈到疾病的不确定性、个体差异性、治疗方法的有限性等多种影响因素，医疗差错或事故是不可避免的。即使在美国住院患者中，医疗差错、医疗事故的发生概率也在8%至10%。我国目前每年约有1.4亿例住院患者，如果按这一比例，每年也会有1200万例类似情况发生。
由此看来，医学是有局限的，医生是高风险、高责任的职业，必定存在很大风险。目前，医患纠纷的频发、医患关系下滑，说明我国医疗差错或医疗事故的防范机制、医疗矛盾或医疗纠纷的协调机制、和谐医患矛盾的政策环境有待于进一步强化。
其实很多方面值得借鉴。例如，前几年大街上出现争吵不休、大打出手的聚众场景，许多是由于两车相碰。现在有了交通事故保险，如果发生一般性交通事故，不需要争吵，打电话叫交警和保险公司。强制性交险和志愿保险的结合，分摊了风险。
遗憾的是，这方面还没有引起社会的关注。如果在门诊、住院缴费和报销项目中缴纳一点医疗风险保险，医院、医生执业时也交纳一定的职业保险。建立一种风险分担机制，不仅可以降低患者就医、医生行医的风险，更能有利于促使和谐医患关系。
饶克勤教授简介：
中华医学会党委书记，国家信息化专家委员会委员、中国卫生信息学会副会长、卫生部卫生政策专家委员会委员、卫生部疾病预防控制专家委员会副主任委员、教授、博士生导师。主要从事生物统计、流行病学、卫生经济学、卫生信息、公共卫生管理和卫生政策研究。曾在美国霍普金斯大学公共卫生学院做博士后，哈佛大学公共卫生学院做客座研究员。担任多次“国家卫生服务调查研究”项目负责人、国家“八五”至“十一五”多项医学科技重大攻关课题负责人等。
