近日，国务院办公厅正式发布了《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(下称《通知》)。
《通知》的发布引发了两种截然不同的评论：有官员认为，《通知》标志着公立医院改革进入了实际操作阶段，它触及到医药关系、医务人员利益、医疗资源配置 等核心问题。而不少专家认为，《通知》并无太多突破和创新，它仍是公立医院改革原有思路的继承和延续，对于涉及公立医院改革中核心利益的问题没有明确的实施细则，精神意义大于实际意义。
对此，卫生部政策与管理研究专家委员、北京大学中国经济研究中心 教授李玲 表示：“《通知》中确有亮点，但还需下重力、动真格。”
亮点一
优先建设发展县级医院
专家建议：就地培养人才，解决“留得住”问题
“这是第一次在医改文件中提及建设发展县级医院的问题，这标志着基层医疗体系网的建设被提到了更为重要的高度。”李玲说。
县级医院既是城市医疗机构的最底层，又是农村医疗机构的最高层，因此，县级医院起到了极其重要的承上启下的作用，这个特殊的地位使县级医院成为了全国医疗网络的关键节点。
可是，县级医院的建设发展问题却始终难有突破。“关键在于缺人，缺人才。”李玲说，在中西部地区，很多县级医院连大专生都招不到、留不下，一些重要的医疗器材因为没人会用而被多年闲置。
就此问题，卫生部部长陈竺也曾 坦言，基层医疗机构的硬件条件已得到很大改善，设备配置标准化程度非常高，但由于薪酬待遇、发展空间等诸多因素，好医生、全科医生很少愿意前往基层医疗机构。
因此，在此次的《通知》中“基层方案”正式出炉，其中包括四个关键点：每个县重点办好1所县级医院；深化城市三级医院对口支援县级医院工作，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”；加强县级医院骨干人才培养；推进县级医院综合改革。
对于最关键的“人才问题”，陈竺表示，将通过“5+3”模式培养一批适合基层医疗机构的医生，并将为基层医生设特岗。“5+3”模式指的是为基层培养一批在专业医学院学习五年并在大型公立医院全科实践三年的医生。
“这样的人才还愿意回到基层去吗？”李玲担忧的是“留得住”的问题。“我提倡就地培养的方式，并给予他们各种优惠条件，如编制、待遇、培养机制等，让人才在基层扎下根来。”
为了实现“上下联动”，三级医院与县级医院结成了对口支援关系，可是，一些“对口支援”在培养互助情感的同时也滋生了矛盾。“县级医院送到三级医院培养的优秀人才被三级医院留了下来，这就是‘抢人才’。三级医院的指导医生到县级医院‘走穴’，不教学，乐于做手术，这就是‘抢手术’。”李玲说。“想要实现良性互动，就要建立符合现实条件的考核机制。”李玲认为，应该给三级医院和三级医院的指导医生设立一个考核激励制度，让提供帮助的医院和医生有成就感、荣誉感。“这是实现良性互动的重要推力。”
亮点二
完善公立医院院长 任用制度
专家建议：建立院长培养机制
多年来，我国在公立医院院长的选拔、任用、培养和考核制度上都是较为模糊的，这就导致了“外科一把手”等医学专家当院长的普遍现状。
“医学专家当院长是有道理的，因为如果不懂医的人坐在‘一把手’的位置上也很难有威信，但是必须通过有效地培养让他们懂管理。”李玲认为，很多医学专家直接从科学家转身为管理者，他们不清楚自己的责权力度，甚至没有明确的未来预期。
“按照我国的现有规定，公立医院院长四年一个任期，一般最多连任两届，这就导致院长们在位置上本来就是边干边学，学得差不多了也就卸任了，其间的成本和成效是不成比例的。”首先，公立医院院长没有明确的选拔制度。“公立医院院长是不公开招聘的，一般是前任院长培养和指派下一任院长。”李玲认为，这种“接力棒”形式的交接会造成对管理能力的忽视和缺失，这也是导致院长效力不能完全发挥的根本原因。另外，我国没有院长培养机制。“在法国，公立医院的比例占到70%以上，有类似于我国行政学院的培养机构来专门培养院长，而在我国，是没有任何培养制度的，甚至是药企出资为院长做培训，开交流会。”李玲建议：“至少应该为院长们安排一个懂得宏观管理的助手，为他们提供管理学知识和相关建议。”
此次《通知》中最为引人注目的突破点就是“探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化 、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制 ”。
“这是一个令人惊喜的开端。”李玲认为，管理的关键是在于成体系。首先，政府责任到位，做好公立医院的定位和发展模式的问题。其次，完善院长的任用、培养和考核制度，加强领导能力。第三，做好内部管理，提高公立医院的财务、人事、信息化等多方位管理能力。
亮点三
充分调动医务人员积极性
专家：对医生切身利益的重视远远不够
“说到底，医改的关键是人的问题，公立医院改革的核心也是解决人的问题，这个问题涉及到改革的总体思路。”李玲认为，很多改革建议都没有认识到医生的工作特点，比如建议对医生实行计件工资、鼓励医生多点雇用等，把医生等同于一般的简单劳动力。
“医生是一个很复杂的职业，医院的绝大多数医疗决策是由医生做出的，医生还要进行教学科研、风险决策。其实，医生同时承担相当于企业里的企业家、工人、营销人员、科研人员、财务人员的职能，还有心理抚慰、教育的职能。”李玲认为，“在医改过程中，对医生切身利益的重视程度还远远不够，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。”
以香港为例，“香港的医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？”李玲介绍说，香港的医疗费用投入的85%是花在医生、护士、管理人员身上，主要是医生和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。“从这个案例来分析，实际上，只要把医生的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用，而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以医生一直在提供过度服务，造成更大的浪费。”
此次的《通知》就将“提高临床一线护士和医师工资待遇水平”提上了日程。其中明确提出了完善人员绩效考核 制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。
李玲提出：“就像我国过去国有企事业单位 的体制一样，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育、养老、职业发展等保障，还有配套的培养、晋升和流动机制，这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高。”
李玲评价说：“解决好医务人员的激励问题将打开医改的关键一环，我期待着，在2011年，很多关键环节都能有所突破。” (李妍)
