“目前基本药物推进艰难的关键在于，从省里到地方都是单一执行医改，执行零差价，其他政策都不到位”
基本药物制度自2009年8月启动以来，其最大的亮点——药品“零差率”销售却在多地遭到质疑。
“刚开始推行时挺费劲的，老百姓不满意，医生也不接受，医疗机构没有积极性。”长春市朝阳区卫生局局长付杰告诉《瞭望》新闻周刊。
所谓基本药物制度，是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。由于其统一定价、集中采购、统一配送、零差率销售等的制度设计，被认为是造福百姓之举。
今年2月，卫生部宣布全国30%的基层医疗机构已实施基本药物制度，根据部署，年底这一比例将扩大到60%。
然而，多个省市的基层医疗机构反映，“零差率”销售基本药物之后，售药收益急剧下降，财政无力足额补偿，从而造成巨大的经费缺口。加之普遍出现的药品价格“越招越高”，使基本药物制度推行困难重重。
在此背景下，长春市通过“价格倒逼”、“721”补偿模式等手段，不仅有效降低药价，且初步解决了“以药养医”问题。
如此下去，将出现“三骂”
本刊记者获悉，基本药物制度3月1日起在吉林省试行，6月1日即在全省基层医疗机构全面推开，但此后不足一个月，各地纷称“进行不下去了”。
业内人士分析，原因之一是药品的中标价远远高于基层医疗机构的进价。
九台市(长春市下辖)龙家堡镇卫生院院长姚树伦介绍说，克林霉素之前的进价是12元，卖16元，招标后价格则达到25.7元。
记者了解到，以前乡镇卫生院和社区医疗机构进药是直接与厂家和医药公司谈判议价，很少参与招标。院长和主任们在长期议价过程中不仅货比三家，而且都有一套议价本领，议价的结果使得市场竞争较为充分，药价压得较低。
在推行基本药物制度后，吉林省亦参照国家发改委去年9月公布的基本药物零售指导价确定了最终中标价。
“招投标、零差价后，老百姓得的实惠是小头，药商得的是大头”，吉林省公主岭市(隶属四平市)卫生局副局长赵中立说。
吉林省永新医药集团董事长刘永新告诉本刊记者，招投标价格与流通企业关系不大，主要由生产厂家报价。从生产企业的角度看，可能是为给流通企业预留一部分配送费用而提高了价格。“以青霉素为例，中标价格是1元钱，生产企业给我们是9毛钱，留了1毛钱的配送费用。”
然而，配送费到底应该几个点，刘永新说大家心里都没数，以青霉素为例，配送到长春市，1毛钱肯定够了，但是如果配送到乡镇医院，成本肯定要增加。“这个配送成本多大比例合适，到现在为止还没有测算出来，生产企业一般会给我们留10～15个点。”
原因之二是基本药物推开后，医院“隐性”的经费缺口问题凸显。
记者采访发现，基层医疗机构“以药养医”的现象远比想象中严重，药品加成远远高于国家规定的15%～25%，有的达到60%～70%。特别是乡镇卫生院，由于其人才匮乏、设备陈旧、技术水平低等原因，药品收入在总收入中的比例甚至高达80%～90%。在实行基本药物零差率后，基层医疗机构受到很大冲击，收入急剧下降。九台市龙家堡镇卫生院今年前5个月收入140万元，推行基本药物制度后的六七八九四个月，医院总收入降至50万元。
一位基层医务人员向本刊记者表达不解：“药品是一个利益链条，这个链条上有生产企业、经营企业，最后才是医院。为什么这个利益链的前两个环节不动，只动医院这个最后环节呢？”
赵中立表示，实行基本药物制度的4个多月来，全市31个基层医疗机构已经拖欠药款70多万元、职工工资80多万元。
本刊记者获悉，收入的不确定性使基层医疗机构开始出现人才流失。此前，许多基层卫生院为解决人才匮乏，往往外聘医生，并以开单提成的方式对其计酬。药品零差价断绝了“以药养医”，而新的分配制度又没有建立，医生的劳动价值无从体现，有人选择离开。这使乡镇卫生院缺乏人才的问题雪上加霜——有的乡镇卫生院外科手术室没有主刀医生，有的乡镇卫生院没人会使用X光设备。
吉林省一位卫生官员忧心忡忡地表示，如此下去，将出现“三骂”结局：骂医院、骂制度、骂政府。
“价格倒逼”
“最困难的时候，我们也曾质疑基本药物制度到底能不能搞下去”，长春市卫生局局长齐国华说。
从6月初到7月底，长春市市长崔杰3次到卫生局调研。针对医疗机构反映的药价“越招越高”，崔杰问：什么样的药价最合理？大家讨论认为，在当前定价机制下，最合理的价格应该是药店的价格，因为其经过了市场检验、百姓认可。于是，长春市决定采用“价格倒逼”机制确定理想药价。
卫生局派出10个信息采集小组，选取全市100家药店，对307种基本药物和80多种非基本药物的零售价进行市场调研，汇集信息，计算出平均值，以此作为基层医疗机构销售基本药物的价格，同时也是药品采购的最高限价，然后由医疗机构按照这个价格，从省里已经确定的14家配送企业中，自行选择供货主体，签订供货合同。
“原来的程序是先投标，中标企业委托给流通企业，流通企业再向基层配送。现在是把中标价暂时放下，参照长春市确定的最高限价，由基层医疗机构直接与配送企业谈价；谈妥了再由配送企业向生产企业采购。”刘永新说。
“这次药价真的降下来了”，长春市重庆社区卫生服务中心主任高平说。
从8月1日开始，长春市在朝阳、绿园两个区和九台市试点。据长春市卫生局统计，试点工作运行近两个月，长春市基本药物价格比国家指导价格下降41.3%，与省招标价相比，下降了18.1%，与改革前社区卫生服务中心零售价相比，下降了21.4%。
长春市东朝阳社区居民张桂清告诉本刊记者，社区卫生服务站的一盒阿奇霉素才4.5元，比过去降了一半还多，比药店都便宜。“我担心是假药，就跑到社区卫生服务中心去问，才知道不只是阿奇霉素，好多药都降价了”。
刘永新表示，“如果按原来的招标价执行，流通企业利润会比较大，但违背市场机制。长春市的定价办法比较好，确定一个最高限价，在试点地区同城同价，不能超过这个价，但又与零售商店相吻合。既降低了医疗机构药价，又兼顾了社会零售企业，真正实现了药品同城同价”。
付杰介绍说，朝阳区12个基层医疗机构试点后出现3个变化：一是就诊人数多了，有的社区医院晚上12点还关不上门；二是处方值下降了；三是患者自己带药打针的现象少了，“群众的满意度提高了”。
“721”补偿模式
在实行零差价的同时，长春市确立了“721”的基本药物补偿模式。即县区级财政按基层医疗卫生机构支出总额的70%拨付专项资金；20%的资金保障由各级政府通过购买公共卫生服务实现；另外10%由基层医疗机构通过开展医疗服务解决。
“实行基本药物制度后，虽然医院收入减少了，但是职工个人收入却增加了”，姚树伦说。
据介绍，龙家堡镇卫生院有职工60多名，以往财政每年只给拨款20万元，医院要自己创收280万元，其中70%～80%靠卖药。实行基本药物制度后，医院药品收入锐减，但是财政拨款从过去的20%提高到70%，职工人均工资比以前提高了200～300元。“大家的工作积极性都比以前高了”，姚树伦说。
此外，医院的门诊量出现上升。姚树伦说，现在是淡季，不明显，但是就诊人数增加了10%。
据长春市3个试点区、市测算，实行基本药物制度后，三地共需新增财政补助2600万元，市级财政要增加支出1000多万元。朝阳区副区长葛丽萍说，过去区里按在岗人员的50%拨款，现在按运行经费的70%，区财政为此每年新增支出700万元。“对区里来说是一个不小的投入，但是还可以接受。今年新增的700万元已经到账户了”。
葛丽萍认为，比投入增加更重要的是观念的转变。“过去都把基层医院当成赚钱的机构，工资、采暖费都要自己挣。现在明确了，基层医疗机构的目标不是挣钱，而是为老百姓搞好服务。”
“过去一开会，不是这儿发不出工资就是那儿发不出工资，我这个卫生局长都不想干了。现在财政拨款多了，没有再为工资发愁的了。”付杰说。
“目前国家和省里的补偿办法都没有出台，长春市先行了一步。我们希望通过‘721’这样的补偿模式，既能够使医疗机构的经费得到保证，同时又留有一定缺口，激发医疗机构的积极性，避免一味‘等靠要’。”齐国华说。
高平表示，“以后我们的主要工作就是琢磨着怎么为患者搞好服务了。”
据长春市卫生局统计，3个试点区、市今年1～7月日均就诊人次约为886人，8～9月为1065人，增幅20%；单处方均值由35元下降到16.5元，下降幅度为47.2%。朝阳区、绿园区前7个月药品月均收入198万元，8～9月药品月均收入142万元，下降28.3%；前7个月医疗收入月均130.8万元，8～9月为166万元，增幅为27.7%。改革试点前后对比，药品收入减少，处方均值下降，直接减轻了百姓负担。
胶着
“财政拨款比例达70%，除了长春市有这样的实力，其他地区恐怕很难做到。”其他县市的几位卫生局领导这样认为。
据了解，实行基本药物零差价后，除了长春市，吉林全省多数基层医疗机构只拿到了省里的一次性补助5万元，有些卫生院连这5万元也没有足额拿到。
“不让卖药，又不给补偿，再这样下去就挺不住了”，一些基层卫生院院长反映，实行基本药物制度后的这几个月，医院全靠东挪西借维持。赵中立说，由于基层医疗机构有公共卫生均等化补贴，暂时可以勉力支撑，“如果新年后还是这种状态，职工即使不上访，也会不干了。”
业内人士分析称，吉林省相关部门曾对实行基本药物制度后如何补偿进行过测算，但是卫生部门和财政部门的统计口径与计算方法不太一致，以致在核定收支和任务时很难达成一致。加上国家层面的大政策不出，地方操作起来无所适从。
有基层卫生工作者呼吁，国家应尽快研究基本药物综合改革配套措施，或者用基本药物制度推进综合改革，“目前基本药物制度推进艰难的关键在于，从省里到地方都是单一执行医改，执行零差价，其他政策都不到位”。
在中国不少县级财政是“吃饭财政”、“喝粥财政”的现实下，基层医疗机构渴盼的补偿途径，仍有待寻觅。
补偿机制的滞后，是否会拖慢基本药物制度自身的建设进程，甚至使已经实施基本药物制度的基层医疗机构“另谋出路”、形成反弹，颇令人关切。
除补偿不到位外，基本药物品种不够多、便宜药消失、招标采购“重价格、轻质量”等问题也逐渐浮出水面。
周岁后的基本药物制度，将如何应对上述挑战？(郎秋红)
