5岁的小玲因不慎烧伤，到上海交通大学医学院附属瑞金医院求医，经手术治疗后，进入住院康复阶段。在病房护士站里，只要点击小玲的电子病历，从初次诊疗、手术情况、医生诊断到每日用药情况，各种病历记录一目了然。
在上海，像这样的电子病历系统已在20多家医院推行。上海的医院信息化建设起步比较早，目前遍布上海全市24家市级医疗机构的“医联工程”，已经网罗1600万名患者的医疗信息，包括部分电子病历。
两大因素阻碍信息共享
作为最早进行信息化建设的医院，上海瑞金医院从1995年便开始了探索。今年4月，医院实现了门急诊系统HIS2.0正式运转，患者看病基本实现无纸化。
在与信息打交道多年的瑞金医院副院长袁克俭看来，推进电子病历主要困难有二：其一是法律的确认问题，其二则是标准的统一问题。
由于发生医疗纠纷时，有关部门认定的证据还是以有医生签名的纸质文本为准。如果电子病历取代纸质病历，今后遇到法律纠纷处理颇为棘手。
“如果每位医生都实行电子签名的话，成本又很高。电子病历要作为法律依据，需要有第三方确认或保存并加密。”上海岳阳医院信息科副主任魏宏赟说。
“虽然电子签名是未来发展趋势，但目前对于电子病历的法律确认问题，只能依靠‘两条腿’走路：一般医院的具体做法是，除了电子病历，医生还会把电子病历打印出来，双方签字后用纸质病历来保存。”袁克俭透露。
同时，由于医院业务流程、共享数据等没有统一标准，各医疗机构之间的信息不能对接将成为共享的最大障碍。袁克俭认为，加上传输的渠道、质量等因素，远程医疗、图像互传等可能会产生信息失真、衰减的现象，这对治疗效果而言，将会大打折扣，甚至会出现医疗事故。
电子病历的使用已有若干年，但由于医院间各自为阵，使得实现医疗信息共享颇有难度。
“实现信息共享，要加强统筹规划，要打破医院围墙，因此必须具有前瞻性。”袁克俭描绘医院的管理和发展方向时谈道，医院将以电子病历作为切入点，以规章制度作为铺垫，以质量作为抓手，这是未来“数字医院”的基本框架。
电子病历需要深度应用
如今，随着电子病历的进一步推广，病人的权利也能得到更好维护。卫生部日前发布《电子病历基本规范(试行)》，电子病历系统可设置查阅权限，不同级别的医师所能看到的患者信息不同。同时为防止篡改信息，系统将进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记修改时间和修改人信息。
今年，瑞金医院和上海电信签署数字医院信息化项目合作协议。年底前，医护人员只需通过手中的掌上电脑，在病人床边就能进行生命体征数据、医护数据的查询、床边护理、呼叫通信、药物配送等医疗工作，并将数据通过无线网络传送至医院信息系统。
同时，岳阳医院已经实现完整的电子病历生成系统，医生可以用术语积木式、节段模板式、整体病历模板式、医疗信息传递式等不同的方法生成病历，既减少了医生的输入，又提高了效率和信息精确度。
“通过后台，医院管理方还可以把医生的诊疗行为和绩效考核联系起来，使医院管理更加科学规范。”袁克俭透露，今后，医院还将加强电子病历的“深度应用”，利用电子病历海量存储、快速处理的特点和作用，组织相关科室加大对资料的分析、整理和研究，以提高医院的科研和教育功能。 (王有佳)
