济南市城镇职工医保患者住院费“封顶”，导致不少医保病人住院难，此事经本报9月26日《医保病人沦为二等公民?》一文刊登后，引起广泛讨论和关注，至今仍未平息。
医保部门和医院各执一词，排队住院治疗的老百姓更是有苦难言。在各种矛盾中，医保总额预付额度到底够不够?其间有多少不合理费用?为了适应这种结算方式的变革，管好、用好百姓的“救命钱”，医保部门、医院、患者需要作出哪些努力?
医院也有权参与管理医保基金
济南医保部门:总额预付可促使医院加强管理
9日，原济南医保办社会监督员李寿溪找到记者，这位78岁的老人拿着几页资料说，这是他近日走访大医院了解到的医保病人诊病住院情况。根据他的描述，职工医保病人住院难的问题依然存在。他感慨:“医保办和医院之间如果产生矛盾，最倒霉的是老百姓。”
刚刚因医保费用完而“被迫”出院的病人家属王华(化名)打电话告诉记者，“家里老人的手术还没做，但钱花完了，医院让出院，我能理解，但是老人的手术无论如何不能拖太久。”王华不理解为何要限定医保额度，“限制医院，不就是限制病人了?”
“采取按病种付费，总额预付的方式，不是为了控制医院、不让医院花钱。”济南市医保办相关负责人说，对于医保统筹基金的管理，原来一直是医保部门负责，其实医院作为医保基金的具体使用单位，也有权参与管理。“医院有了这些钱，怎么支配，如何有效控制费用，如何在保证治疗的情况下尽量节约医保基金，他们会考虑的，这一定程度上会促使他们加强内部管理，真正把钱用到刀刃上。”
不少人期待政策松动之后，再回医院住院动手术。但济南市人社局负责人称，不可能倒退回去，这是医保发展的大方向，是有政策依据的。
山东大学公共卫生学院教授、社会医学与卫生管理研究所所长徐凌中也认可这种政策的方向性。但他认为，“出台这个政策是为了控制费用，但是现在成了控制病人数量。因为钱就那么多，一个病人可能花去两三个病人的钱，钱不够了，就只能控制病人数量了。”他说，“如果确实属于诊治必需的合理费用，医保部门应该给予补偿，否则单纯由医院垫付，长期下去会影响医院的运转，吃亏的还是百姓。”
医生到底开了多少不合理费用?
专家建议由第三方评估
那么，如何测算超出部分是否合理?预付的总额如何确定才能满足患者的实际需求?
济南市医保部门负责人称，“根据往年的审计、测算，一些大医院的不合理费用比例较高，甚至占到了15%。如果去掉这部分水分，控制好费用，这些总额应该够用。”
至于今年划拨13家定点医疗机构的医保统筹基金数目，该负责人说，“实际算起来是有增无减。”他介绍，这笔钱是在扣除去年不合理费用的基础上，增加了2000万元，并且还有部分调剂基金。“调剂基金当做风险基金使用，如果某医院在合理支出的同时的确发生了特殊情况，出现了超支，可以进行调剂。”
对于不合理费用的测算，医保部门表示，每年抽查、审计各大定点医院的病历、医保患者数量以及满意度等情况，根据抽查的具体情况测算是否存在不合理成分。在目前，医生看病开药自由度较大的情况下，医生手中的一支笔有时能决定很多费用的增加或缩减。
“比如骨科治疗打钢钉，钢钉的价格从几千元到几万元不等，如果选择几万元的钢钉，那医保经费肯定超支。“职工医保是保证最基本的医疗，这是一种政府行为，是可持续的、稳定的，如果过分使用医保基金，风险很大。”
“有些医院的确存在不合理费用，造成医保费用的过度使用。”一位三级医院的医保办主任坦承，“但这个不合理费用的比例在各个医院是不一样的，具体如何测算，怎么确定，应该视情况而论。”
而这个不合理费用是怎么产生的，怎么确定，如何扣除，徐凌中表示，这应该由第三方来评估，而不是单纯由社保机构说了算。
预付总额不能靠医保部门单方面确定
专家:应三方共同协商，适时调整
如何测算预付总额额度才是准确、公正的?这牵扯到一个评估标准的问题。
“这就需要配套措施了。”徐凌中说，所谓的配套措施就是基于临床路径基础上的按照病种付费。目前，在国外是根据病种付费，经验相对成熟，其实就是临床路径。
比如去医院看阑尾炎，一进医院，医生会交给患者一个小册子，里面注明了治疗的各项流程，病人对整个过程很清楚，医生也很清楚，收费多少也很清楚。“有了这个标准，评估的时候就按照这个标准来，如果超出了标准范围内的费用，就是不合理的。”
有了这个标准，再实施总额预付，到底会花多少钱，医院和医生预先心中有个数目。“如果没有标准，没有固定的杠杆，就很容易超支。”
这个标准如何制定，徐凌中认为，要实行医院分类管理，越细化越好。“比如齐鲁医院、省立医院可以作为特大型医院划分为一类。各个病种按照分类办法，制定出一个标准，比如齐鲁医院4000元，拿到这个标准后到社保部门签合同，今年就按照这个标准付费，大概能收治多少病人，按照个数来算钱。”
“另外，每年总额的多少也不能依靠医保部门单方面的经验和调研来确定，必须由医保部门、卫生行政部门以及医院三方共同协商，并根据实际物价水平和医院收治病人情况进行适时调整。同时，对医院诊治疑难杂症以及实行新技术、新项目等的标准，要适当放宽，严防一刀切。” (郭静)
