“中风”大国的康复挑战
当中国几乎每15秒就有一人“中风”时，其对功能康复的需求就成为从业者需要直面的挑战
在从事康复专业近30年后，王茂斌感受到强劲的政策春风。
王茂斌以脑卒中、脑外伤等的康复医疗见长，目前领衔首都医科大学宣武医院康复医学科——这里堪称中国神经康复的最前沿。
“中国是‘中风’大国，防治面临很大压力。好在政府已经从医保体系、三级康复医疗网等的衔接方面积极着手，我感到形势从来没有像现在这样好。”他告诉《瞭望》新闻周刊。
“中风”，即脑卒中，是一种以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病。“中风”大致分为两类，其一是出血性卒中，又名脑出血或脑溢血；其二为缺血性卒中，又分为脑梗死(脑梗塞)和脑栓塞。这类疾病病情凶险，以发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点，成为中国国民的主要杀手之一。
数据显示，中国每年新发脑卒中超过200万人，因脑卒中而死亡的约150万人，特别是一旦发生脑卒中，即便存活，也有约3/4患者留下偏瘫、失语等不同程度的功能障碍，严重威胁生命质量。
当中国几乎每15秒就有一人“中风”时，其对功能康复的需求就成为从业者需要直面的挑战。
“宿命论”
而在20世纪80年代之前，神经系统损伤后“不可恢复”、神经科医生对此“无所作为”的观点统治着学术界。
“为打破这种宿命论，国外学者进行了大量研究。”王茂斌说，那时的康复医学，很大程度上是一种经验医学，科学的证据还不多，需要科学、可靠的研究以获得证据，进而评价和肯定康复措施的效果。
1989年，世界卫生组织(WHO)作出结论，脑卒中病人经康复后第一年约60%可以达到生活自理，20%只有复杂活动中需要帮助，15%需要较多的帮助，5%需要全部帮助，其中工作年龄的病人在病后第一年末约30%可以恢复工作。
随后，国际医学界加强对大脑的基础、临床和康复的研究，甚至美国参众两院一致通过决议并由美国总统宣布，20世纪最后10年是“脑的10年”。
王茂斌说，在这个大背景下，国际康复医学界对脑卒中康复的研究亦取得不少进展。
如在偏瘫康复中，传统的物理治疗方法(Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等)曾在一段时间里，成为占主导地位的脑卒中康复方法，但新的研究认为，综合性康复措施在偏瘫的康复效果上，优于传统的物理治疗方法。
在言语康复方面，言语——语言病理学和言语治疗学形成独立的专业，功能影象学的发展应用于言语——语言的机理研究，特别是关于失语症的研究大有进步。
此外，脑卒中康复机构网络化及其管理在国外开始成形，一般而言，急性期患者在综合医院进行早期康复医疗，亚急性期患者在专业化康复机构中得到恢复期早期的综合性康复，恢复中后期则在社区和家庭开展，由于各种原因不能进入社区或家庭的，则进入护理之家、日间医院等中间设施。
“对于世界最新的研究进展，中国一直密切跟进。可以说，神经康复已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。”
据王茂斌回忆，当他在上世纪80年代准备出国进修时，还根本不了解自己从事的这个专业到底能做些什么，到了国外，眼界大开，开始意识到专业的前景。“现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者80%左右能恢复步行(包括部分辅助下的步行)、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能”。
病愈≠康复
“但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然不够。”王茂斌解释说，一方面，在于脑卒中的后果不单是偏瘫和失语，还需要解决其他可能的后遗症，另一方面，即使是偏瘫，“从理论到实践也该有一个较大的观念更新”。
王茂斌说，循证医学的研究已经证实，“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。“在发达国家，脑卒中患者很快进入‘卒中单元’已是常规，而在我国，‘卒中单元’还有待推广。”
所谓“卒中单元”，是由神经内外专科医生、康复医学科医生、物理治疗师、语言康复师、心理医生等人员组成的有机整体，对患者进行全面的药物治疗、功能康复等，以改善预后、提高疗效的卒中管理模式。
“我们一直呼吁，治愈和康复不是一个概念。治疗医学针对的是疾病的治愈或病情的稳定，而康复医学的核心思想针对的是功能恢复，即让患者带着一定的“残疾状态”而能够生活自理，进而回归社会。如果做不到这些，那就意味着医疗工作并没有完全结束。”
王茂斌表示，康复针对的不是病，而是功能，即WHO定义的3大功能——器官和脏器水平的身体功能、人的个体活动能力、社会活动能力。“一切康复措施都必须紧紧围绕落实康复计划，千方百计保存患者功能，并使其得到最大程度的恢复，从这个意义上说，‘治病’仅仅是治疗的一部分。”
“然而在相当长的时间里，社会对康复的理念存在误解，绕了很大的弯子，这也成为中国康复医学成长路上难以拔掉的荆棘。”
王茂斌说，中国最初对“康复”的认识源于上世纪50年代初，由于战争，大批伤残病员需要休养和恢复，于是成立一些部队编制的荣军医院，这几乎等同于疗养院。后来，“康复”又和“理疗学”、“养生学”混淆，不少医院有很大的理疗科，做一些物理性康复处置和针灸、按摩等治疗。
“直到现在，还有一些临床医生没有理解康复医学的内涵——康复医学不是治病的延续，而是要从临床治疗的第一阶段就开始介入，并几乎贯穿整个临床治疗全程，即使出院也仍要坚持。”王茂斌说。
据他介绍，宣武医院的经验是，卒中患者一般只要病情稳定，且仍存功能障碍，康复医学科就会介入临床治疗。“我们认为，三级综合医院的康复医学科，其学术内涵应瞄准急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的临床康复医疗，目前我科的平均住院日是21天，这已经是宣武医院临床科室中平均住院日最长的了。其后的康复医疗应当转到专业化的康复医院或康复中心去，并最终回到社区或家庭中。”
观念滞后，导致不少患者错失康复良机。“有些患者是在不具备康复医疗条件的医院或疗养机构接受‘康复训练’以致形成了严重的‘误用状态’，有些则是在家中被动等待后形成了严重的‘废用状态’，才辗转到条件较好的康复机构接受正规康复训练。这种‘夹生饭’大大制约了康复的效果。”
比如，“中风”的病人抢救过来了，下一步怎么办？当然是康复，可许多病人没地方康复，甚至不能从医生那里获得正确的康复方法。于是，医生想着救人，却忽视了救过来的人该怎么办，患者也就难以获得最佳的康复效果。“这种局面不扭转，将会造成巨大的遗憾。”王茂斌评论道。
而据本刊记者了解，国外的卒中患者度过了急性期，一般很快就会转到康复医疗机构进行系统的康复医疗。
慢性病时代
北京老年医院老年病临床与康复研究所副所长张进平告诉《瞭望》新闻周刊：“现在是一个慢性病的时代，这意味着，大量的疾病都只能依靠康复医学的手段治疗，人们自然更加关注如何提高生命质量。”
她解释说，由于社会经济的发展和医学科学的进步，伤、病患者死亡率明显下降，而留有后遗症和功能障碍的病人逐渐增多，同时，人口老龄化进程加速也使老年性疾病和慢性病的发病率急剧上升，顺应这一趋势，人们对医疗服务的要求不再局限于急救水平的高低，转而更为重视功能的恢复。“这体现着对医学这一概念的更新，即不再只是单纯治病，而是要维护健康，强调保健——预防——治疗——康复四位一体的医学发展方向。”
此时，“康复医学的从业者能否适应这种转型，即通过规范化的康复治疗，帮助患者恢复功能、重返社会显得非常重要”，张进平说。
王茂斌说，由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定。目前国际通用的方法是，由专家依靠循证医学的证据，结合其经验，制订一种指南性的规范化治疗方案。
“这是一个试图控制医疗质量、降低医疗成本、缩短住院时间、提高医疗效果的办法，也是我们努力的方向。据我所知，国家科委‘十一五’攻关课题锁定‘脑卒中康复的规范化治疗’，也正是希望解决这个问题。”
王茂斌表示，在目前了解到的脑卒中“规范化”康复方法中，除了建立在神经生理学理论基础上的方法外，建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。“脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之中。”
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“我们下一步的方向，就是让康复医疗三级网运转得更好。现在的关键是，患者从综合医院康复科出院后，需要在康复机构、社区进行后续康复治疗，而康复机构、社区康复的建设还要加强。”王茂斌说。
在他看来，对于脑卒中患者，除抢救及时外，康复期能不能开展适当、及时的康复规范化治疗也十分重要。“一般脑卒中患者在综合医院康复科的治疗结束后，就需要出院，而综合医院很难再对其进行康复训练的跟踪，这就有赖于康复机构和社区发挥作用，否则，患者本来可以恢复的功能变得难以恢复，或者早期恢复的功能可能再次丧失，这就很难实现提高患者活动、参与水平，提高生存质量的目标。”
王茂斌举例说，比较严重的脑卒中或脑损伤患者，可能需要数年甚至终生的康复性训练，康复医师需要制订长期的康复计划，并在不同的阶段进行功能的评定和修改康复短期计划，还要亲自指导患者及其家属，以确保康复处理的有效性。“这不仅需要在大医院和科研机构进行系统、深入的研究，而且需要做好三级康复医疗网的工作。没有一个完整的网络，就不可能把脑卒中后功能恢复的工作做好。”
他认为，多数永久性残疾者的康复需要一个系统、有序、连续和长期的康复过程，康复机构和社区康复大有可为，比如对脑卒中后偏瘫患者进行肢体运动功能的康复性训练和护理，对脑卒中后失语症患者进行语言功能康复训练，对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行摄食——吞咽功能训练等，同时，还可以做好患者的生活护理和家属的健康教育工作，帮助患者树立信心，主动与外界沟通。
“社区康复在世界上已经开展了几十年，WHO也已推出社区康复指南和手册。特别是在西方国家，按照疾病的不同阶段，由各级医院进行分段康复治疗，形成了综合性大医院——康复医院、康复中心——社区康复的网络体系，但在我国，这一体系还不太健全，脑卒中患者在综合性医院度过急性期后，多为居家休养，而缺少较高水平的社区和家庭康复的条件。”王茂斌说。
种种努力，都是为了使卒中患者在出院后，不致成为断了线的风筝，而是能够继续得到及时、有效的康复医疗服务。“如果这方面的工作到位了，康复医疗就真正上路了”。王茂斌说。□文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃
